在民营医院就医 保险公司能否拒赔

　　新疆法制报讯（记者武运波 通讯员郑洁 实习生王亚洲报道）车辆投保人为车辆购买了保险，合同上约定出险后伤者在“县级以上的医疗机构就医”。而被保险车辆撞伤的潘某就近在民营医院接受了治疗，保险公司因此拒绝承担赔偿责任，这种行为合法吗?

　　【案情】

　　今年2月20日，库尔勒市民董某驾驶汽车在一路口左转弯时，与骑自行车直行的潘某相撞，造成潘某受伤、两车损坏。

　　事故发生后，董某把潘某送到附近某民营医院治疗，并支付了2万多元检查费及医疗费。

　　后经交警部门认定，董某负事故的全部责任，潘某不负责任。

　　2016年9月，董某为其车辆在保险公司投保了交强险、第三者责任险等，此次事故发生在保险期间。

　　潘某出院后，董某持相关票据向保险公司申请理赔，被保险公司拒绝，其理由是：潘某并非在保险合同约定的县级以上的医疗机构就医，而是在民营医院治疗。

　　无奈，潘某将董某、保险公司作为共同被告，向库尔勒铁路运输法院提起诉讼，请求两被告赔偿医疗费、残疾赔偿金等共计13万余元。

　　【拉理】

　　全责方车辆投保的保险公司能不能以“医疗机构为民营医院”拒绝赔偿呢?

　　乌鲁木齐某保险公司员工陈良称，潘某接受治疗的医院并非保险合同约定的医院，不符合理赔的条件。

　　网友“哈哈王”称，潘某受伤后就近就医是为了更好地实现治疗目的，不属于无故自行扩大损失的行为，也不属于恶意获取保险理赔。所以，不论潘某在哪家医院接受治疗，保险公司都应理赔。

　　【说法】

　　新疆法爱律师事务所律师康伟介绍，《中华人民共和国保险法》规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。

　　本案中，投保单和保险单中虽均显示“县级以上的医疗机构”，但保险公司并未提供证据证明对未到县级以上的医疗机构就医的后果进行明确说明，告知投保人如果不到县级以上的医疗机构就医，花费的医药费赔还是不赔。保险公司对该条款约定未尽明确说明义务，该条款不产生效力。

　　“交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》中明确认定，董某负事故的全部责任，所以董某应当赔偿潘某的各项损失。”康伟说，因交通事故发生在保险期间内，董某的车辆投保的保险公司应当在保险范围内承担相应赔付保险金的责任。潘某在受伤后选择的医疗机构为医疗行政主管部门所核准，该医疗机构出具的收费发票及相关证明符合法律规定，且潘某受伤后选择非公立医疗机构住院治疗并不违反相关法律规定和保险合同的约定。经查，潘某的实际损失为11万余元。近日，库尔勒铁路运输法院作出判决，保险公司在保险赔偿范围内向潘某支付保险赔偿金11.6万元。目前，该判决已生效。

　　【提示】

　　康伟说，交通事故发生以后，各方应当依法按照交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》承担相应的责任，当事人购买了保险，保险公司应依法承担相应责任。

　　“在保险合同中，保险法规定免责条款，保险人要在投保前向投保人讲清楚，并落实到白纸黑字中，投保人也应当认真、仔细阅读相关条款，签字确认。”康伟提醒，只有事前确认权责，才能避免日后发生纠纷。